8.14日下午,热烈欢迎利辛县中医院各位专家来我院指导工作

来源:利辛玛丽亚中西医结合医院  时间:2019-08-15  阅读 :261 次  在线咨询网上预约
【导读】

8.14日下午,利辛玛丽亚中西医结合医院邀请利辛县中医院专家来院指导工作,重点关于《医务人员规范诊疗与核心制度解读》,由利辛县中医院医务科王中瑞先生带领大家学习。

8.14日下午,利辛玛丽亚中西医结合医院邀请利辛县中医院专家来院指导工作,重点关于《医务人员规范诊疗与核心制度解读》,由利辛县中医院医务科王中瑞先生带领大家学习。相关学习内容如下:

1.2018年国家医疗保障局建立,“三保合一”实现历史性突破。

2.2019年安徽省“三保合一”政策正式实行。

第一节:医疗行为的概念

第二节:病历书写规范化

第三节:手术治疗规范化

第四节:临床检查规范化

第五节:临床治疗规范化

第六节:临床用药规范化

第七节:丙级病历评定标准

第八节:十八项核心制度

第九节:2019年医共体单位诊疗规范执行检查情况

医疗行为的概念

医疗行为是医疗服务行为的简称,是实施医疗服务的具体行动。狭义概念上,医疗行为指的是在合法注册的医疗机构内,医疗者为就医者实施的医疗服务行为。医疗者的职业被认为是公共性的,医疗者从事的是一种公共服务性职业(public call),这是其本质的特性,并由此发生一系列行为。

1、医疗行为的伦理性与道德性

2、医疗行为的风险性与相对确定性

3、医疗行为的高度专业性与技术性

4、医疗行为的探索性、侵袭性与追求最大安全性

综上所述,我们可以认为 医生是一种职业 这种职业是一种高尚的职业 这种职业和其他职业并没有什么本质的区别,都要受到法律和制度的约束 由于职业的复杂性和风险性,这项职业需要比其他职业更长更多的培训时间 这项职业要求医务人员行为必须规范,即:规范检查、规范治疗、规范用药等。

病历书写规范化

1、住院医师应在患者入院24小时内完成入院病历的书写,首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成,急诊首次病程记录应即刻完成。

2、病历记录应用黑色、钢笔书写。力求通顺、简洁、准确、完整、字迹清楚。书写过程中出现错字时,应当用双线平行划在错字字体上,并注明修改人姓名及时间,每篇幅出现2次双线划在错字上的应立即重新书写。不得涂改、倒填、剪贴,医师签字应用正楷全名。

3、病程记录,危重及病情变化患者的病程记录应随时完成,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对慢性病及病情平稳患者至少3天记录一次病程记录;每月记录一次阶段小结。病程记录由住院医师书写,上级医师检查提出修改意见并签字。

病程记录包括:患者的病情变化情况、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项及签字等。特殊处理要记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后患者病情变化情况。

4、 外科系统患者入院后3天及手术前、后3天,每日应有病程记录,各科重症监护病房患者应随时记录病情。

5、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导下承担对患者及家属的告知义务。

病房告知包括:

(1) 患者诊断及病情;

(2)将实施的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方法;

(3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响;

(4)患者可能的预后结果:

(5)病情变化及危重抢救;

(6)患者可能需要承担的医疗费用:

(7)需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗;

(8)自费检查和自费治疗项目的费用和必要性;

(9)血液及血液制品的使用及必要性;

(10)住院治疗过程中可能出现的意外情况:

(11)一切应向患者说明的情况。

上述各项中需填写知情同意书的,应如实填写并签字。

手术治疗规范化

1、手术应由相应级别的医师决定并做好术前准备,2级及以上级别手术应进行病例讨论并有病程记录。

2、手术科室应于手术前一天上午11时前,将手术通知单送至手术室,并通知患者家属来院等候麻醉签字。

3、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代病情及术中、术后可能发生的并发症,同时填写手术同意书。禁止在患者及家属不理解或不知情的情况下强行手术。

4、手术前应书写术前小结,二级及二级以上手术应有术前讨论。

5、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除时,应再次征得患者或家属同意并签字后实施。术中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录在案。

6、手术记录应在术后24小时内完成,由术者本人书写。邀请院外专家实施的手术,应由第一助手书写,术后记录应由参加手术的医师书写。

7、手术中发生意外情况时,手术医师或麻醉师应及时协商,立刻采取相应措施,并向上级医师汇报。事后应向家属通报。

8、手术记录应做到准确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外,还应记录出血及输血、补液情况,器械及纱布使用情况,引流管放置情况及标本去向,必要时应有图示。

9、患者在术前应做的检查项目包括:血尿便常规、出凝血时间、生化全项(查肝、肾功能)、心电图、乙肝、HIV、梅毒,全麻患者应拍胸片。如患者并存心肺等内科疾病时,应根据病情增加下列项目检查:胸片、动脉血气、心功能、肺功能等。必要时需做专科检查和会诊。

10、参加手术的麻醉医师应在手术前一天查阅病历、检查患者并做麻醉前病程记录,包括:术前准备情况、手术指征、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施。如有下列情况,麻醉医师有权停止手术并向手术科室及麻醉科主任报告:病历资料不完整、麻醉风险过高、术前准备不充分。

11、主管麻醉师在麻醉期间,要坚守岗位、密切观察、认真记录。发现异常情况及时与手术医师联系,共同研究,妥善处理,进修、实习医师要有专人指导。

12、麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写,向手术医师交代麻醉经过及注意事项,交接班签字。

13、全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者,主管麻醉医师应及时随访,对发生不良反应的患者,麻醉医师应及时处理并随诊。

临床检查规范化

临床检查包括: 1、医学影像学检查(X线、CT、核磁共振、超声等) 2、医学检验 3、功能检查(心电图、动态心电图等) 4、其他检查(骨密度、经颅多普勒等)

不合理检查主要表现: 1、过度检查 2、重复检查 3、缺失检查

过度检查 1、不加选择无指征地全方位检查(包含项目、内容、部位); 2、对诊断意义不大的不必要检查; 3、与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符; 4、已经明确诊断,仍进行不必要、重复地检查; 5、违反医学常规,作辅助检查未按照由低到高(包含项目、费用)顺序进行。

重复检查 1、统一检查项目在较短时间内反复进行; 2、统一检查项目不必要的重复进行。

检查缺失 1、诊断治疗必须的检查项目缺失,影响诊断造成住院日延长费用增加; 2、必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加; 3、“单病种”病人必要的检查项目缺失。

不合理治疗的主要表现形式: 1、过度治疗 2、治疗不足 3、治疗不当

治疗过度 1、提供疾病不必需的治疗手段的; 2、提供的治疗方案成本较高,有成本较低的方案可替代; 3、使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用; 4、使用高值耗材未告知患者或患者(家属)未签字的。

治疗不足 5、应该提供的治疗或护理缺失; 6、提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。

治疗不当 7、错误的提供治疗服务,如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗; 8、无故延长术前住院日或出院时间; 9、过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊,造成医疗费用增加或诊治延误。

不合理用药的主要表现有: 1、临床用药不合规 2、抗生素使用不合理 3、出院带药不合规 4、药品管理不合规

临床用药不合规 1、所用药品适应症与临床诊断不符合或无关; 2、不必要的联合用药或用药或品种过多,不必要的延长用药时间。

抗生素使用不合理 抗生素使用违反原则,不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。

出院带药不合规 出院带药品种与病情需要不相符、带药量超过规定(普通处方7天量),慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。

药品管理不合规 1、未使用通用药品名称; 2、自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书。

丙级病历评定标准

有下列情况之一即为丙级病历:

(1) 无入院记录(或未在患者入院后24小时内完成)或非执业医师书写;

(2) 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录;

(3) 病重病危患者病历中无病重(病危)患者护理记录;

(4) 无术前讨论记录或手术者未参加讨论;

(5) 无手术记录或未在术后24小时内完成;

(6) 使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码);

(7) 无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者;

(8) 无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者;

(9) 体腔内手术无手术物品器械清点记录;

(10) 无出院记录或未在患者出院后24小时内完成;

(11) 无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成;

(12) 无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成;

(13) 无必备的知情同意书及授权委托书;

(14) 已输血(包括备血)病历中无输血前常规检查项目;

(15) 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果;

(16) 病历中诊断部位左右错误导致严重后果;

(17) 产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误;

(18) 病历各种医疗文书整页缺失。

十八项医疗核心制度

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

2019年医共体单位诊疗规范执行检查情况

1.存在过度治疗嫌疑(腰椎间盘突出同时使用针灸、电针、艾灸、穴位敷贴、穴位注射、推拿及中药膏膜)。

2.存在病例模板现象。

3.无指征检查。

4.不合理应用抗生素。

5.抗生素应用时间过长。

6.重复收费(如二级护理等次数多收)。

7.无指征用药。

8.重复用药。

通过关于医务人员规范诊疗与核心制度的重点学习,使我院各科医生护士深度了解作为一名合格的医务人员,行为必须规范,即:规范检查、规范治疗、规范用药等。这项职业需要比其他职业更长更多的培训时间,医疗护理工作任重而道远!

【温馨提示】:您可以通过手机网站加入微信关注微博等互动方式了解玛丽亚动态及优惠,如遇到任何问题,请拨打:0558-8035555 或 咨询QQ:1941764070在线咨询

猜您还想了解
QQ空间新浪微博腾讯微博微信百度贴吧QQ好友分享到:

Copyright © 2014 Lixin Maria Hospital. All rights reserved.. 咨询电话:0558-8035555
医院地址:安徽省亳州市利辛县人民路老桥头 皖ICP备14017135号-1
注:本网站信息仅供参考,不能作为诊疗及医疗依据,未经授权请勿转载。